Página 1 de 1
Solicitud de emisión de Seguro de Salud.
Nombre del contratante:
*
Correo electrónico:
*
WhatsApp
*
Identificación oficial del contratante
(frente)
*
Selecciona para obtener el archivo o arrástralo hasta aquí
Identificación oficial del contratante
(reverso)
*
Selecciona para obtener el archivo o arrástralo hasta aquí
Comprobante de domicilio
(no mayor a 3 meses de antigüedad)
*
Selecciona para obtener el archivo o arrástralo hasta aquí
Constancia de Situación Fiscal
(en caso de requerir factura fiscal)
Selecciona para obtener el archivo o arrástralo hasta aquí
Estatura y Peso de las personas a asegurar
(un renglón por persona)
*
Anexar identificaciones o CURP de las personas adicionales a asegurar
(en caso de que tu seguro de salud a emitir sea familiar)
Selecciona para obtener el archivo o arrástralo hasta aquí
Especificar ocupación de las personas a asegurar
(si son varias, un renglón por cada asegurado)
*
Mencionar si alguno de los asegurados ha estado hospitalizado antes por alguna enfermedad o accidente
(especificar el motivo y la fecha aproximada, por cada asegurado según aplique)
*
Anexar cotización del Seguro a emitir.
(el archivo pdf que te enviamos con la propuesta)
*
Selecciona para obtener el archivo o arrástralo hasta aquí
Carátula de Seguro y Comprobante de pago del seguro
(en caso de que cuentes actualmente con seguro de gastos médicos y desees reconocimiento de antigüedad en tu nuevo seguro)
Selecciona para obtener el archivo o arrástralo hasta aquí
Código Aliado (si eres agente de seguros):
Enviar
