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Cotización de Seguro de Responsabilidad Civil Médico
Nombre
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Fecha de nacimiento
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Género
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Correo electrónico
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Teléfono
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Código postal
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Año de titulación
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Núm de Cédula profesional
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Ámbito de institución donde presta sus servicios:
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Tipo de institución donde presta sus servicios:
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Número aproximado de pacientes atendidos por año:
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Realiza cirugías
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Tipo de servicios prestados:
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Tipo de servicios prestados:
A
Consulta
B
Cirugía
C
Tratamientos
D
Partos
E
Cirugía Plástica
¿Se documenta la historia clínica del paciente?
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En su caso, de almacena en un archivo:
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¿Actualmente hay alguna reclamación abierta en contra del Asegurado derivada de la prestación de sus Servicios Médicos Profesionales?
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¿Tiene conocimiento el Solicitante de la existencia de alguna circunstancia que pueda generar una reclamación por la prestación de sus Servicios Médicos Profesionales?
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¿Han existido en el pasado reclamaciones presentadas en contra del Solicitante por prestación de sus Servicios Médicos Profesionales?
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Especialidad médica:
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Segunda especialidad médica:
Tercera especialidad médica:
Uso de sangre
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Transporte pacientes ambulancias aéreas:
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Visitas a domicilio:
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Enviar
